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件名 製品注文

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9117792

氏名(ひらがなで)よしだ はるこ

〒:123−0123

住所:○○県○○市○○町 1−2−3

ふりがな:○○けん○○し○○ちょう 1−2−3 

TEL:1234−56−7891

FAX:1234−56−7891

e-mail:supplement@XXXXX.ne.jp

配達方法:「宅急便」

個数
商品NO
商品名
単価
金額
1
6192
プロアンセノルズ100mg
5.300円
5.300円
2
4040
キャッツクロープラス
3.400円
6.800円

クレジット会社:VISA

クレジット番号:****-****-****-****

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有効期限(月/年):06/13